Зрительная система может быть «перезагружена» — надежду на улучшение плохого зрения предлагает исследование, проведенное в Массачусетском технологическом институте. Амблиопия, также называемая «ленивый глаз», является наиболее распространенной формой слабовидения у детей.
Чтобы исправить расстройство, офтальмологи, как правило, применяют пластырь или препарат под названием атропин для более сильного глаза, побуждая ребенка использовать более слабый глаз.
Однако эффективность этой процедуры ограничивается несоблюдением режима и непостоянностью результатов. Кроме того, при тяжелой амблиопии это лечение является неэффективным, если начато после 10-летнего возраста. Это представляет особую проблему в развивающихся странах, где часто мало или вообще нет скрининга здоровья детей с ранних лет
В статье, которая опубликована в Proceedings of the National Academy of Sciences, исследователи лаборатории Бира в институте обучения и памяти Picower Массачусетского технологического института и кафедры психологии и неврологии Университета Dalhousie в Канаде описывают новый метод для восстановления остроты зрения у животных с амблиопией, временно инактивируя их сетчатку с помощью анестетика.
Подход аналогичен тому, как восстанавливают нормальную работу компьютера или смартфона, выключив его и дав возможность «перезагрузки». Новые результаты показывают, что временное отключение ввода от глаз позволяет мозгу перезагрузиться и дает возможность «ленивому глазу» вернуться «онлайн».
После того, как действие анестезирующего средства прекратилось, исследователи обнаружили, что острота зрения на прежде худшем глазу восстановилась, без каких -либо последствий для более сильного глаза. Когда они впоследствии проверяли уже взрослых животных, то обнаружили, что это восстановление было постоянным, по словам ведущего автора Мин-Фай Фонг, работающей в лаборатории профессора Марка Бира в институте Picower.
«[Лечение] действительно кажется перезагрузкой зрительной системы, для того, чтобы начать развитие, в известном смысле, обращения внимания на информацию, поступающую через этот ранее слабый глаз», — говорит Фонг.
С целью определить, подходит ли это лечение для клинического использования у человека, исследователи теперь планируют изучить, может ли оно быть более эффективным у пожилых пациентов, чем обычная окклюзия.
Они также планируют исследовать, насколько длительным должен быть период инактивации сетчатки глаза, чтобы содействовать восстановлению. «Мы использовали как минимум два дня (в экспериментах), но если бы мы могли сократить этот период инактивации до примерно шести часов, это открыло бы дверь в массу анестетиков, которые уже используются людьми», — говорит Фонг.
Классически, исправление депривационной амблиопии, вызванной односторонней плотной врожденной катарактой, остается одной из самых сложных проблем в области детской офтальмологии, по мнению Эйлин Э. Берч, профессора офтальмологии Юго-западного медицинского центра Университета Техаса. «Неспособность обнаружить и удалить катаракту в возрасте шести недель или любая неспособность обеспечить последовательную оптическую коррекцию и лечение окклюзией на протяжении раннего детства, даже если это носит временный характер, приводит к постоянному монокулярному ухудшению зрения», говорит Берч.
В своей статье исследователи представили нам намек на будущие клинические методы лечения, которые могут разблокировать зрительную кору детей, повысить пластичность и восстановить зрение, добавляет она.
Это захватывающее исследование является одним из немногих до сих пор, которые дают надежду на новое лечение амблиопии, и единственным, которое может работать в том возрасте, когда обычное лечение уже не эффективно, говорит Фрэнк Сэнпил, профессор неврологии Кардиффского университета в Великобритании.
Подход основан на предыдущих исследованиях, которые показали, что содержание животных в темноте в течение 10 дней вызвало излечение от монокулярной депривации, говорит он.
Тем не менее, по его мнению, основная проблема этого потенциального лечения в том, что полная темнота требуется в течение достаточно длительного периода времени, чего не так легко добиться от пациентов.
Интраокулярные линзы
Имплантация факичной заднекамерной ИОЛ
Интраокулярные линзы (ИОЛ) — одно из важнейших достижений современной офтальмологии. Такие линзы имплантируются внутрь глаза. Существует два вида интраокулярных линз:
- афакичные (искусственный хрусталик), которые устанавливаются с удалением собственного хрусталика глаза, эти линзы применяются для лечения катаракты;
- факичные — применяются для коррекции аномалий рефракции, они имплантируются без удаления хрусталика, такое сочетание называется бифакия.
За изобретение интраокулярных линз человечество должно быть благодарно британскому офтальмологу Гарольду Ридли. Именно он обратил внимание на то, что у лётчиков Королевских ВВС, получивших проникающее ранение глаза осколками разбитого плексигласового (полиметилметакрилат) фонаря кабины самолёта, оставшиеся внутри частицы не вызывали воспалительной реакции.
Впервые интраокулярная линза была имплантирована 29 ноября 1949 года 45-летней женщине у которой провели экстракапсулярную экстракциию катаракты. Несмотря на то, что после операции она страдала остаточной миопией высокой степени, организм хорошо переносил имплантированный искусственный хрусталик. После доклада Ридли на Оксфордском офтальмологическом конгрессе в июле 1951 года метод получил широкое распространение. Однако результаты оставляли желать лучшего по причине большого количества осложнений.
Часто возникали увеиты, обусловленные неполным удалением хрусталиковых масс, реакцией на средства для стерилизации линз, вторичная глаукома, гифема (скопление крови в передней камере). Нередко ИОЛ изменяла положение, в котором была установлена, из-за ненадежной фиксации.
В дальнейшем материалы и дизайн ИОЛ продолжали совершенствоваться. Наибольший успех достигнут в последние 20 лет и современные линзы обладают достаточной безопасностью для использования в широкой клинической практике.
Как уже упоминалось выше, ИОЛ подразделяются на факичные и афакичные. И те, и другие могут быть как передне-, так и заднекамерными. Но переднекамерные факичные ИОЛ бывают только сферическими (т. е., не корригируют астигматизм) в отличие от заднекамерных, которые могут быть и торическими, а значит, одновременно с близорукостью компенсировать также астигматизм. Чаще всего применяются афакичные заднекамерные линзы. Переднекамерные используются только в особо сложных случаях, когда установка заднекамерных ФИОЛ невозможна.
Афакичные ИОЛ подразделяются на монофокальные, торические, мультифокальные и аккомодирующие. Афакичные монофокальные и торические линзы позволяют дать пациенту хорошее зрение на одной дистанции – вдаль или вблизи. Торические ИОЛ используются при необходимости коррекции астигматизма. Мультифокальные и аккомодирующие линзы призваны дать хорошее зрение на любой дистанции, однако подходят не всем и не гарантируют удовлетворяющий пациента результат.
Торические, мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ условно объединяют в группу «премиум-линз». Их производство сложнее технологически в сравнении с монофокальными, что обуславливает значительно более высокую их стоимость. Термин «премиум», скорее, маркетинговый, чем медицинский, и отнюдь не указывает на большую, в сравнении с монофокальными линзами, безопасность и более качественный результат.
ИОЛ могут иметь сферическую переднюю поверхность, кривизна которой одинакова во всех её зонах, или асферическую, когда радиус кривизны поверхности линзы постепенно изменяется от центра к периферии, тем самым уменьшая аберрации (искажения) и обеспечивая лучшую контрастную чувствительность. Впервые асферическая ИОЛ была предложена «Bausch&Lomb» в 2004 году под названием SofPort Advanced Optics IOL.
Монофокальная ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics) одобрена FDA, как обладающая наименьшим количеством сферических аберраций, особенно в ночное время при вождении автомобиля. Вместе с тем, преимущество применения асферических ИОЛ у пожилых пациентов спорно, так как у них снижение контрастной чувствительности зачастую связано с возрастной потерей ганглиозных клеток сетчатки.
Ультрафиолетовое излучение и световые волны видимого спектра с длиной волны до 500 нм могут вызывать повреждение центральной зоны сетчатки глаза — макулы. Человеческий хрусталик является естественной защитой структур глаза от этого излучения. С целью восполнения защитной функции после его удаления некоторые модели ИОЛ (например, AcrySof Natural® (Alcon), Optiflex Natural Yellow® (MossVision Inc. Ltd)) имеют специальный желтый фильтр, блокирующий проникновение ультрафиолетового, фиолетового и синего света с длиной волны до 500 нм.
Производители заверяют об отсутствии снижения качества видения и нарушений цветовосприятия после имплантации таких ИОЛ. Однако некоторые исследования показывают, что у пациентов всё-таки возможно некоторое снижение чёткости и ухудшение восприятия оттенков синего цвета при плохом освещении.
Следует отметить, что необходимость блокирования синего света с длиной волны 440-485 нм в настоящее время является предметом дискуссий. Основной повреждающий эффект отмечается в фиолетовой части спектра (400-440 нм). К тому же, ганглиозные фоторецепторы сетчатки, содержащие меланопсин, нуждаются в синем свете для поддержания циркадной (суточной) ритмичности организма, нарушение которого может приводить к уменьшению восприятия света палочками (фоторецепторами сетчатки), отвечающими за сумеречное зрение.
Монофокальные и торические интраокулярные линзы
Монофокальные ИОЛ — наиболее распространённый тип линз в настоящее время. Он обеспечивает наилучшее зрение на определённой дистанции (вблизи или вдаль). Поэтому пациенты, которым была имплантирована такая линза, вынуждены использовать очки для дали или для чтения. Тем не менее, существует достаточно распространённое мнение, что монофокальные линзы обладают бóльшими преимуществами в сравнении с мультифокальными, так как они обеспечивают более высокое качество зрения и практически не дают аберраций. В некоторых случаях феномен псевдоаккомодации может избавить от ношения очков. Немаловажным фактором является и значительно меньшая стоимость таких линз в сравнении с премиум-сегментом.
В настоящее время у нас наиболее распространены монофокальные ИОЛ Tecnis® (Abbott Medical Optics), AcrySof IQ Natural® (Alcon).
Торические ИОЛ по своей сути являются монофокальными и используются для коррекции астигматизма. Они имеют различную оптическую силу по двум осям. При имплантации такой линзы очень важно установить её в нужное положение, так как небольшое смещение приводит к снижению чёткости изображения, а устранить его без повторной операции невозможно.
Мультифокальные интраокулярные линзы
Зоны мультифокальной ИОЛ
Это достаточно новый тип ИОЛ, позволяющий уменьшить или вообще устранить необходимость в ношении очков после имплантации. Они имеют несколько оптических зон, что дает возможность фокусировать на сетчатке световые лучи от предметов, расположенных на разных дистанциях. Это и является основным отличием мультифокальной линзы от аккомодирующей. Принцип её работы схож с прогрессивными контактными или очковыми линзами. Однако размер оптических зон очень маленький, что приводит к снижению контрастности и чёткости изображения. Некоторые представители этого типа линз: AcrySof IQ ReSTOR®(Alcon); ReZoom® (Abbott Medical Optics или АМО); Tecnis® Multifocal (AMO).
В настоящее время доступны два основных варианта ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR® (Alcon). Первый, с неасферическим дизайном, одобрен FDA в марте 2005 года, а в конце 2008 года была одобрена к применению новая версия. Она, в отличие от предыдущей, имеет иную оптическую силу для зоны, отвечающей за фокусировку на ближнем расстоянии (+3,0 дптр, а не +4,0 дптр), что позволяет лучше видеть на среднем расстоянии (около 1 метра).
ИОЛ ReZoom® (АМО) является усовершенствованной версией мультифокальной линзы Array® того же производителя. Она имеет 5 зон в форме концентрических колец для наилучшей фокусировки на различных дистанциях. ReZoom® являлась предпочтительной для обеспечения зрения на средних дистанциях до выхода второго поколения AcrySof IQ ReSTOR®.
Аккомодирующие интраокулярные линзы
Дизайн аккомодирующей линзы позволяет ей двигаться вперёд и назад под воздействием цилиарной мышцы и изменять фокус, имитируя действие аккомодационного аппарата. Аккомодирующая линза имеет только одну оптическую зону, что уменьшает выраженность таких проблем, как блики и гало-эффект в условиях плохой освещённости, обеспечивает более чёткое зрение вдаль. По своей сути это монофокальная линза, которая после имплантации может изменять своё положение в глазу. Тем не менее, аккомодирующие ИОЛ не обеспечивают такого диапазона фокусировки, как мультифокальные, что может привести к необходимости дополнительного использования очков для чтения.
Первой, одобренной FDA (в 2003 году), аккомодирующей ИОЛ является Crystalens (Bausch&Lomb). Было выпущено несколько её модификаций. В 2008 году стала доступна версия Crystalens HD (high-definition), которая позволяла получить более чёткое зрение вблизи без потери в качестве его на средних дистанциях и вдаль, а также с меньшими аберрациями (блики, гало) при недостаточном освещении. Хорошие результаты отмечались у 80 процентов пациентов. В начале 2010 года Bausch&Lomb анонсировала Crystalens Aspheric Optic (AO), дающую более высокую контрастную чувствительность и меньшее количество аберраций.
В разных странах мира применяются и другие модели аккомодирующих линз. Некоторые из них проходят сейчас стадию проверки FDA с целью разрешения на использование в США. К ним относится Synchrony (Visiogen) – силиконовая гибкая моноблочная ИОЛ, имплантируемая в капсулу хрусталика. Она состоит из двух соединённых пружиной оптических элементов (переднего, представляющего собой собирательную линзу, и заднего — рассеивающую). При работе цилиарной мышцы они смещаются относительно друг друга, тем самым обеспечивая нужную фокусировку изображения предметов на сетчатке на различных расстояниях. Первые результаты достаточно многообещающие (имплантации начаты в 2007 году): сохранность хорошей остроты зрения вдаль и вблизи в течение длительного времени, отсутствие эффекта «гало» и бликов.
ИОЛ NuLens (NuLensLtd.) позиционируется производителем как дающая возможность увеличить аккомодацию до 10 дптр, в то время, как остальные, одобренные к применению, линзы могут обеспечить лишь около 2 дптр. Такие данные были получены при исследованиях на обезьянах.
Факичные интраокулярные линзы
Одной из последних разработок в методах коррекции аномалий рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) являются факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ). Такие линзы устанавливаются в переднюю или заднюю камеру глаза без удаления собственного хрусталика пациента (отсюда и название — факичная).
В широкую клиническую практику эти линзы стали входить с начала 2000-х годов. Однако первые эксперименты с ФИОЛ были проведены еще в 50-х годах прошлого века. В 1953 году Стрампелли впервые имплантировал переднекамерную ИОЛ с целью коррекции миопии. Однако, несмотря на то, что первые результаты были обнадёживающими, множество линз приходилось удалять по причинам прогрессирующего снижения количества клеток эндотелия роговицы, атрофии радужки, изменения формы зрачка, увеита и вторичной глаукомы.
Первоначально ИОЛ, фиксирующиеся к радужке (ирис-клипс, линза-коготь), использовались в афакичных глазах после интракапсулярной экстракции катаракты. Первые линзы такого типа были изобретены в 1953 году. В 1978 году Уорстом была разработана копланарная (одноплоскостная) цельная ИОЛ из полиметилметакрилата, которая фиксировалась к средней периферии стромы радужки, являющейся относительно неподвижной её частью. В 1979 году непрозрачная линза такого дизайна была установлена пациенту с диплопией, приносившей сильный дискомфорт. В 1986 году уже прозрачная ирис-клипс ИОЛ впервые установлена в миопический факичный глаз.
Заключение
Операция по имплантации ИОЛ проводится в амбулаторных условиях, под местной капельной анестезией, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. ИОЛ вводится внутрь глаза через микроразрез размером не более 3,0 мм. Хирургический этап занимает 10-20 минут. Реабилитационный период очень короткий, а ограничения минимальные – в основном, они касаются гигиенических процедур.
В мире ежегодно выполняются миллионы операций по имплантации ИОЛ. Около 98% операций проходит без осложнений. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: катаракта (вторичная в случае афакичных ИОЛ), повышение ВГД, отёк роговицы, послеоперационный астигматизм, смещение ИОЛ.
Интраокулярные линзы — активно развивающийся метод коррекции зрения. Главное различие между афакичными и факичными линзами состоит в том, что первые — это единственный способ лечения катаракты, который отработан на миллионах операций. Факичные линзы используются в рефракционной хирургии и должны рассматриваться, как альтернатива очкам, контактным линзам и лазерной коррекции зрения. Количество операций и сроки наблюдений за пациентами после установки факичных ИОЛ значительно меньше имеющейся статистики по афакичным линзам. По этой причине полностью оценить риски таких линз в настоящее время затруднительно.
Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.